實用中醫(yī)辨證論治學基礎

　　提要辨證論治有著豐富的內容，貫穿在整個中醫(yī)學的理論與實踐中，是目前中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則，也是中醫(yī)學術上最重要的特點之一。臨床上要做到正確運用辨證論治，必須認真學習中醫(yī)理論，逐步掌握辨證論治的步驟和方法，并驗證于臨床，逐步登堂入室，在錯綜復雜、紛亂變化的證候面前，做到執(zhí)簡馭繁，索因求本，靈活施治，提高療效。為了適應有志于中醫(yī)事業(yè)的同道，較系統(tǒng)地學習中醫(yī)辨證論治理論的需要，筆者把多年教學的體會，結合臨床實踐的經驗，整理成冊，作為學習中醫(yī)辨證論治的入門階梯。全書共六篇，第一篇介紹辨證論治基本知識；第二、第三篇介紹辨證論治常用中藥和方劑；第四篇介紹辨證論治基本規(guī)律；第五、六篇介紹常見癥狀和疾病的辨證論治。每篇均附有專題講座，舉一反三，以便對各篇內容有更進一步的理解。本書特點是闡述理論，聯(lián)系實際；遵循傳統(tǒng)，發(fā)揮新意；薈萃精華，廣深兼顧；突出重點，內容實用；深入淺出，通俗曉暢，適用于廣大中醫(yī)院校學生和自學中醫(yī)的參考，對于臨床中醫(yī)師，亦可起到溫故而知新的作用。片斷：論治基礎知識第一章祖國醫(yī)學的基本特點祖國醫(yī)學關于人體的生理功能、病理變化、疾病診斷和治療等方面的認識，與西醫(yī)學相比較，具有許多特點，這些特點主要表現(xiàn)在下列五個方面。第一節(jié)運用古代哲學元氣學說和陰陽、五行學說，是我國古代勞動人民在長期的生活實踐和生產實踐中，對各種自然現(xiàn)象，經過無數(shù)次的觀察，進行抽象而得出來的一種哲學概念。古代哲學認為世界是物質的，一統(tǒng)天下歸于元氣。氣有陰陽，分為天地，化為五行，產生萬物。氣的離合聚散和運動變化，是由于陰陽二氣相互作用的結果；由氣產生的事物的屬性及其相互關系，是五行之氣運動變化的結果。如果說陰陽是古人對事物性質及其變化發(fā)展規(guī)律的認識，五行則屬于古人對物質的屬性及其相互聯(lián)系的認識范疇。元氣學說、陰陽學說和五行學說形成我國古代哲學三大重要理論支柱，三者緊密結合在一起，相輔相成，共同構成了我國古代樸素的唯物辯證法思想體系。祖國醫(yī)學來源于我國勞動人民幾千年來同疾病作斗爭的實踐，當祖國醫(yī)學由實踐經驗逐步形成系統(tǒng)理論的時候，也正是我國古典哲學盛行的春秋戰(zhàn)國時代，因此，古代哲學思想，很自然地反映到醫(yī)學領域中來。這種樸素的唯物辯證物思想成為祖國醫(yī)學理論體系的哲學基礎。古代哲學浸潤著數(shù)千年祖國醫(yī)學的整個理論體系，貫穿于中醫(yī)各個學術流派以及各種中醫(yī)書籍之中，它長期以來與醫(yī)學實踐緊密結合在一起，既含有對一般事物運動規(guī)律的認識，又具有實質性的醫(yī)學內容，形成了我國獨具特色的醫(yī)學理論體系。元氣學說和陰陽、五行學說被應用、演變到醫(yī)學方面來，由于它在生理上是以人體臟腑、經絡的運動變化為基礎，在病理上是以臨床的病理現(xiàn)象為根據(jù)的，經過長期的醫(yī)療實踐和不斷的總結經驗，并與自然界事物運動變化的一般規(guī)律密切的聯(lián)系起來，所以它有可能將生理、病理、診斷、治療等有機地結合起來，貫穿于祖國醫(yī)學各個方面，使中醫(yī)學形成了完整的理論體系。它不僅在歷史上對祖國醫(yī)學的發(fā)展起過極大的推動，直到目前在中醫(yī)的臨床實踐中仍有它的現(xiàn)實意義。這些學說和理論對于祖國醫(yī)學的繼承、創(chuàng)新、現(xiàn)代化，亦將發(fā)揮它的積極作用。第二節(jié)強調整體觀念整體就是統(tǒng)一性和完整性。中醫(yī)學非常重視人體的統(tǒng)一性和完整性及其與自然界的相互關系，它認為人體是一個有機整體，構成人體的各個組成部分之間，在結構上是不可分割的，在功能卜是相互協(xié)調相互為用的，在病理上是相互影響的。同時也認識到人體與自然環(huán)境息息相關。這種內外環(huán)境的統(tǒng)一性和機體自身的整體性的思想，稱之為整體觀念。其內容包括兩個方面。1.人體是有機的整體中醫(yī)學認為人體是一個有機的整體，即人體的各個組成部分都是有機聯(lián)系的，這種聯(lián)系是以五臟為中心，配以六腑，通過經絡系統(tǒng)，“內屬于臟腑，外絡于肢節(jié)”的作用而實現(xiàn)的。這種整體性的聯(lián)系體現(xiàn)在臟腑與臟腑、臟腑與形體各個組織器官之間的生理、病理各個方面。如心合小腸，主血脈，開竅于舌；心火上炎可表現(xiàn)口舌糜爛，心火下移于小腸可出現(xiàn)小便赤澀熱痛，用清心瀉小腸火的方法可以治療口舌糜爛。此說明中醫(yī)學在闡述人體的生理功能、病理變化，以及對疾病的診斷、治療都貫穿著“人體是一個整體”這個基本觀點。2.人與自然是一個整體中醫(yī)學認為人類生活在自然界，人與自然息息相通，自然界存在著人類賴以生存的必要條件，如人所需要的空氣、飲食等?！鹅`樞·邪客篇》說：“人與天地相應也”。又如自然界一年中有春暖、夏熱、秋涼、冬寒的四季氣候變化，人體受其影響，也隨之以不同的生理功能來適應。當氣候變化太過或不及，或非其時而有其氣，人體又不能適應其變化，就可能引起疾病。再如地理環(huán)境、飲食條件等因素的變化均可影響人體生理功能、病理變化和疾病的轉歸，因此中醫(yī)非常重視因時、因地制宜的治療法則。第三節(jié)立論于臟象學說祖國醫(yī)學是在長期的臨床實踐的基礎上，仔細觀察人體生理、病理變化的征象，結合自然界一切事物的現(xiàn)象和變化，認為人體具有與自然界事物變化的類似規(guī)律，運用了古代哲學思想——樸素的唯物辯證法，以“比擬”、“類推”等邏輯推理的方法和由臟→象→臟的方式，來說明自然界和人體，以及人體本身，一切對立統(tǒng)一的生理、病理現(xiàn)象，以及它們之間復雜的有機聯(lián)系，從而形成了祖國醫(yī)學對機體整體統(tǒng)一的認識，創(chuàng)立了以藏象學說為核心的醫(yī)學理論和具有獨特風格的辯證論治的臨床方法，又反復指導臨床實踐，不斷地進行總結和發(fā)展，日臻完善，成為具有一套獨特的醫(yī)學理論體系和豐富多采的醫(yī)療方法的偉大的醫(yī)學寶庫。藏象學說，以臟腑經絡為中心，認為臟腑經絡之間的內在平衡協(xié)調，整體統(tǒng)一，是維持機體正常生命活動的主要基礎，外在環(huán)境對機體所發(fā)生的影響也主要是通過改變臟腑經絡之間的平衡協(xié)調狀態(tài)反映出來。人體的健康，以及疾病的發(fā)生、發(fā)展、形成、轉歸，主要和臟腑經絡的功能狀態(tài)有密切的關系，并用這個理論指導著臨床實踐，取得了很好的效果。臟象學說是我國勞動人民在長期與疾病作斗爭的醫(yī)療實踐中總結出來的。這個學說的形成，有它認識論的基礎，首先是古代醫(yī)學家對于人體解剖結構方面的知識，二是對生活著的人體的生理和病理現(xiàn)象的觀察，任何事物的本質，都要通過一定的現(xiàn)象表現(xiàn)出來。而任何現(xiàn)象又都是從某一方面反映了事物的本質。內臟活動雖然看不見，摸不著，但“有諸于內必形諸于外”，因此，古代醫(yī)生根據(jù)“臟居于內，象見于外”的理論，對人體在正常生理和反常病變情況下的內臟活動表現(xiàn)于外的各種現(xiàn)象進行了細致的觀察，積累了許多有關臟腑活動規(guī)律的知識，如人們認識到心臟的搏動和脈搏的跳動基本上是一致的，從而運用脈診的方法以候測內臟氣血運行的情況，并得出了“心主血脈”的結論。又如根據(jù)天熱時汗多尿少，天冷時汗少尿多的生理現(xiàn)象，得出了汗、尿同源的認識。由此可見，古代醫(yī)生在對臟腑的形態(tài)結構和生理功能初步認識的基礎上，結合長期的生活現(xiàn)象和醫(yī)療活動的觀察，對臟腑的生理功能、病理變化，在認識上又有了發(fā)展和深化，并提出了“心主血脈”、“肺主氣”、“腎主水”、“腦為髓?！?、“胃為水谷之?！?、“腎為先天之本”、“脾胃為后天之本”等等理論，對臟象學說的形成和發(fā)展起了很大作用，臟象學認識上的第三個來源是古人長期醫(yī)療實踐經驗的總結，廣大勞動人民在長期與疾病作斗爭的過程中，從許多病理現(xiàn)象治療經驗中，加以逐步總結提高，從而逐步認識到臟腑活動的一些規(guī)律。例如外界氣候的突然變化，風寒侵犯了人體，便會出現(xiàn)發(fā)燒、怕冷、不出汗以及咳嗽、氣急等癥狀，采用“發(fā)散”的方法治療，觀察到汗出以后，則寒熱退，咳嗽也止，從而認識到體表皮毛與肺之間有密切的關系。本書前言前言在不同的歷史條件下發(fā)展起來的中西醫(yī)兩種醫(yī)學，無論在理論體系上或臨床上，都各有自己的特點?！氨孀C論治”是中醫(yī)診治疾病的基本原則，也是祖國醫(yī)學臨床方法的特點。所謂“辨證”，就是綜合分析患者的癥狀和體征資料，以辨別疾病的證候。論治就是根據(jù)辨證的結果——證候，制訂出相應的治療原則和具體的治療方法。祖國醫(yī)學認為人體健康與疾病是相互矛盾著的兩個方面，“證”的產生，標志著健康狀態(tài)的反常，疾病的形成，也就是機體內外環(huán)境失去正常的關系。機體在健康狀態(tài)時，其內部臟器之間的關系是處于相對恒定狀態(tài)，機體內外之間的關系也處于相對統(tǒng)一之中，這就是中醫(yī)理論所說的陰陽相對平衡，疾病狀態(tài)的出現(xiàn)，也就是人體陰陽失去相對平衡，這時機體內臟功能失調，機體對周圍環(huán)境的適應能力降低，在臨床上就表現(xiàn)出一定的“證候”?！白C”的產生是體內矛盾斗爭過程的表現(xiàn)。矛盾的一方為致病因素及其導致的病理性損害；矛盾的另一方為抵抗損害的生理性防御措施，這種矛盾斗爭的普遍性，中醫(yī)概括為：“邪正相爭”。在不同的病證，邪和正有不同的斗爭形式，這就是矛盾的特殊性。矛盾的雙方在疾病過程中，不斷斗爭，不斷變化，直至疾病恢復（轉化為生理過程的矛盾）或死亡，斗爭才算停止。綜上所述，可以看出“證候”的產生是“邪正相爭”過程的表現(xiàn)，而陰陽失去平衡，是“證候”產生的根本原因。論治的內容極為豐富，單從藥物治療來說，就包括確定治法、選擇方劑、使用藥物等幾個環(huán)節(jié)，因為藥物的使用要根據(jù)一定的配伍原則以組成方劑。而方劑的使用必須以治法為指導。因此，“論治”的中心環(huán)節(jié)是確定正確的治法，如果擬定的治法是錯誤的，那選方、用藥也就要發(fā)生錯誤了。辨證和論治是臨床診治疾病過程中密切聯(lián)系的兩個部分，即辨證是論治的前提和依據(jù)，論治是辨證的目的和處理措施。所以辨證論治的過程是中醫(yī)診治疾病的全過程。例如患者主訴發(fā)熱兩天，并有怕冷、頭痛、咽痛、口微渴等癥狀。查咽部充血，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。辨證為“風熱犯表癥”，治法用“辛涼解表法”，方劑選“銀翹散”，藥物用銀花、連翹、桔梗、薄荷、牛蒡子、豆豉等，這樣，就把證候、治法、方劑、藥物四者環(huán)環(huán)相扣，連貫起來。而辨證論治又是在中醫(yī)生理、病理等基礎理論指導下進行的，這就是中醫(yī)學所稱的“理、法、方、藥”的完整體系。祖國醫(yī)學中的證候概念與我們平時所說的癥狀概念是有區(qū)別的，癥狀只反映疾病個別、表面的現(xiàn)象，如頭痛是一個癥狀，發(fā)熱也是一個癥狀，它既不能說明疾病的原因，也不能說明疾病的性質，而證候則是對許多具體癥狀進行分析、綜合后形成的概念，它概括了疾病的病因、發(fā)病部位、病理變化、邪正雙方力量對比等各方面的情況，在一定程度上反映了疾病的本質，并且指出了治療的方向。如一患者面色萎黃無華、消瘦、胃脘隱痛、遇寒加重、喜暖喜按、口吐清水、納呆、大便稀薄、小便清長、舌淡、苔白潤、脈沉遲無力。根據(jù)四診得知：疾病的原因是飲食失節(jié)，臟俯受寒，病變部位在脾胃，病變性質屬寒，正邪雙方力量對比情況是邪盛正衰，屬虛寒證。綜合診斷應是：“脾胃虛寒”證，從而制定出治療原則——溫補脾胃（溫中散寒）。又如“肝膽濕熱蘊結”這個“證”，它說明病邪是濕熱，病變部位在肝膽，病變性質為濕熱蘊結不化，邪正斗爭形勢是邪氣盛，而正氣未虛的實證，指出治療原則應該是清利肝膽濕熱。再如：“脾虛泄瀉”這個證，說明病變部位在脾，個體反應屬虛，臨床表現(xiàn)突出的癥狀是泄瀉，病因可能是濕（“濕勝則濡泄”），從而指出治療方向，應該是“健脾燥濕”。所以證不只是一個癥狀或一個綜合病證，而是概括了產生疾病的各方面因素和條件。這些因素結合著不同體質而表現(xiàn)出各不相同的證候。中醫(yī)的“證”與現(xiàn)代醫(yī)學的“病”的概念也不同。由于中西醫(yī)的理論體系不同，對疾病的認識方法是不一樣的。西醫(yī)對疾病的認識是建立在人體解剖學、病理生理學及病原學的基礎上的，它是根據(jù)病原、病理、典型癥狀及客觀檢查而形成疾病的概念。西醫(yī)對疾病的認識從病原、病理的角度來說，比較確切具體，但容易孤立地看問題，而忽略人體的整體性。祖國醫(yī)學認為疾病是人體陰陽偏盛偏衰的結果，所說的證，是機體對致病因子產生的一種主客觀反映。中醫(yī)由于歷史條件的限制，未能運用現(xiàn)代自然科學的方法深入研究正常人體和病原、病理。所以對疾病的病原、病理的認識，比較籠統(tǒng)。由此可見，中醫(yī)的“辨證”和西醫(yī)的“辨病”各有所長，它們都從不同的角度來認識疾病的本質，但又都各有所短，表現(xiàn)在對疾病的認識上都帶有一定的片面性和局限性。所以，臨床上我們應把辨證和辨病結合起來，才能對疾病的認識更加全面而深刻。綜上所述“辨證論治”既不同于西醫(yī)的“辯病治療”，又不同于“對癥治療”。中西醫(yī)臨床上，對同一種疾病，由于“證候”不同，治療方法也就不同。如肺結核，見陰虛發(fā)熱證，治以滋陰清熱法；見肺脾兩虛證，治以健脾補肺法等，這就叫做“同病異治”。而對不同的疾病，在病變過程中具有相同的“證候”，即可應用同一方法治療。如再生障礙性貧血、哮喘、慢性腎炎三種疾病，若在病變過程中都同出現(xiàn)脾腎陽虛證，就可同樣采用溫補脾腎的方法治療，這就叫做“異病同治”。同病異治和異病同治具體體現(xiàn)了“辨證論治”的特點。例如：運用中醫(yī)辨證論治的方法對數(shù)種不同的的疾病同一種方法治療，取得了明顯的效果，這絕不是個別的、偶然的現(xiàn)象，它充分說明疾病本質中還存在著一個現(xiàn)代醫(yī)學理論尚未認識的方面，揭示這個方面，即揭示這個異病同證可以同治的本質和普遍規(guī)律，將使我們對疾病本質的認識達到一個新的水平?！氨孀C論治”法則，是我國勞動人民在長期與疾病作斗爭的實踐中所積累起來的經驗和總結出來的方法，是中醫(yī)理論在臨床實踐中的具體運用。恰當?shù)毓纼r辨證論治的優(yōu)缺點，將有助于辨證和辨病的有機結合，有助于進一步發(fā)展和提高“辨證論治”的臨床方法。辨證論治的優(yōu)越性表現(xiàn)在有整體觀念。中醫(yī)辨證論治，從整體情況出發(fā)，著重人體內部及人體與周圍環(huán)境的統(tǒng)一性，重視調整整體功能的偏亢和不足，反對孤立地、片面地、靜止地看待和分析人體的疾病變化，防止脫離人而單純去治病，或脫離整體而去治療局部。針對性強：辨證論治既重視“正氣”，也不忽略“病邪”；既著眼于環(huán)境的變化，又很注意外邪侵入人體后的影響；既注意病人的局部病變，也注意病人的全身表現(xiàn)；既重視在病理情況下，不同的機體反應性，又注意不同的臟腑感受性。并強調區(qū)別不同情況，因人、因時、因地制宜，抓住每個病人的個體表現(xiàn)進行針對性的處理。能動的變化地認識疾病：辨證論治，一般都是在綜合病人全身情況，作出總的概括和判斷，得出“證”的概念之后，分別采取相應的治療方法，當病人的表現(xiàn)發(fā)生了變化，把疾病看成是動的、變化的、發(fā)展的過程，體現(xiàn)了樸素的辯證法觀點。辨證細致深入：以最常見的咳嗽為例，根據(jù)辨證論治可以分外感咳嗽和內傷咳嗽。外感咳嗽又有風寒咳嗽、風熱咳嗽、燥熱咳嗽、痰濕咳嗽等等。內傷咳嗽也有肺虛、脾虛、腎虛的不同，辨證中既分析了原因、病位，又分析了疾病的性質和疾病發(fā)生的原理，同時也包含了相應的治療原則。抓住主要矛盾：辨證論治的優(yōu)點還在于它能抓住疾病過程中的主要矛盾，只要其主要矛盾相同，就可以采取相同的治療方法。例如“肝膽濕熱蘊結”這個“證”，可以出現(xiàn)于多種疾?。ㄈ鐐魅拘愿窝?、膽囊炎、膽石癥等）。任何一種疾病只要表現(xiàn)為黃疸、脅痛、發(fā)熱、口苦、便閉、尿赤、舌苔黃膩、脈弦數(shù)等癥狀，它的主要矛盾就是“肝膽濕熱蘊結”，治法就基本相同，都可以用清利濕熱的方法；反之，同一疾病，其主要矛盾不同，在治療上也就各異。例如傳染性肝炎，在轉入慢性過程中，如表現(xiàn)為四肢困倦，胸腹脹悶，食欲不振，脅部隱痛，大便溏瀉，舌質淡，舌苔白，脈象虛，其主要矛盾就不是肝膽濕熱蘊結，而是肝脾同病，肝郁脾虛，治法就應隨之而異，改用舒肝健脾的方法。所以，運用“辨證論治”的原則，不在于病的異同，而在于“證”的是否一致。各種不同的“證”有各種不同的治法這就是針對疾病發(fā)展過程中的不同矛盾用不同的方法去解決，這也是辨證論治的特點之一。誠然，如前所說，由于歷史條件的限制，辨證論治還不可能對疾病的本質作更深入和直接的觀察，因此不可避免地存在著一定的缺陷。首先，由于辨證論治偏重于疾病所表現(xiàn)的全身變化，著眼于機體對疾病的反映狀態(tài)，而對疾病的局部病理過程，實質性損害情況，無法深入了解，雖然通過整體功能失衡的調整也同樣能使局部病變恢復正常，但如果能使整體與局部治療密切結合，療效一定更高，療程也必能縮短，以潰瘍病為例，中醫(yī)辨證有虛實寒熱痰瘀等多種類型，治法亦各不相同。在此基礎上如再針對胃粘膜潰瘍的這個病理特點，參用保護胃粘膜使局部潰瘍加速愈合的藥物（各地經驗如合歡皮、象貝母、白及、海蛸、鳳凰衣、象牙屑、乳香、沒藥等）療效顯著提高。又如傳染性肝炎，根據(jù)辨證論治，用清利濕熱疏肝理氣等療法，能取得一定療效，如若結合辯病的知識，配合應用保肝治療，療效和轉歸應當更加理想。矽肺的治療中，按照辨證論治，分成虛損、痰熱、肺燥等三型，分別用補肺養(yǎng)陰、瀉肺化痰、潤肺止咳等法治療，確能改善癥狀。但由于不能深入了解局部的病理損害情況，在一定程度上也就限制了療效的進一步提高，在結合辨病（矽塵結節(jié)）的認識下，配合消石軟堅化結的藥物，效果顯著，臨床上有基本治愈的。其次，辨證論治對具體的病原體、發(fā)病的原理和病理變化的認識，比較籠統(tǒng)抽象，不能完全說明疾病的本質，對診斷和治療，有一定的局限性。如有時疾病的本質不完全通過“證”表達出來，在這種情況下就無法可辨，或僅僅表現(xiàn)出一些假象，于是本質的病理變化也就易被掩蓋忽視，造成誤診。例如直腸癌早期癥狀易與痢疾相混淆；又如潰瘍病、胃癌，這是在同一臟器發(fā)生的兩種完全不同性質的疾病，特別是早期，單從“辨證”是難以區(qū)分的，在治療中就不可避免地帶有盲目性。我們知道癥狀和體征作為一個現(xiàn)象，是能夠客觀地反映出疾病的本質來的，因為現(xiàn)象和本質是有內有聯(lián)系的，但由于人們認識的過程是有階段性和逐步深入的，因而不可能從一些簡單的現(xiàn)象中一下子抓住疾病的本質。這一方面說明中醫(yī)學有分析地對待形形色色的癥狀和體征，在掌握了解疾病本質中的科學性，同時也說明了疾病內在的本質隱蔽的特性，又提出了進一步采用現(xiàn)代科學認識的必要。正如馬克思所說：“如果現(xiàn)象和事物本質是合二為一的，一切科學就成為多余的了?！闭驗楝F(xiàn)象和本質之間存在著內在聯(lián)系而又常常不易一下子被認識，所以根據(jù)長期臨床實踐而？lei=20.02

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