中國醫(yī)療價格的政府管制研究

　　本書針對當(dāng)前社會反映“看病貴”的問題，選擇了政府對醫(yī)療價格的管制為分析問題的立足點(diǎn)。醫(yī)療的價格形式是醫(yī)療費(fèi)用，由于費(fèi)用的高低，可以直接改變?nèi)藗兙歪t(yī)的可及性，可以決定人們能夠消費(fèi)和消費(fèi)多少量的醫(yī)療服務(wù)，可以將弱勢群體排除在基本醫(yī)療消費(fèi)承受能力以外。因此各國政府對醫(yī)療的價格都會進(jìn)行嚴(yán)格地控制。我國政府也不例外，先后出臺了一系列醫(yī)療價格管制的公共政策和法規(guī)進(jìn)行治理，但收效不佳，成為當(dāng)前社會關(guān)注的一個主要矛盾。本書試圖運(yùn)用公共政策科學(xué)、新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)、制度經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理經(jīng)濟(jì)學(xué)、行政管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等方法，重點(diǎn)從以下幾個方面進(jìn)行論證分析，以期能在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上尋求新的理論路向：一、市場失靈帶來的效率損失與政府管制的一般理論分析。這一部分主要解決的問題是政府為什么要對醫(yī)療價格進(jìn)行管制？造成市場失靈的原因是多方面的，而每一種因素都會導(dǎo)致效率損失。在醫(yī)療市場中主要是由于壟斷和信息不對稱引起的市場失靈，通過分析使我們可以看清這兩種因素所帶來的效率損失，為政府在管制中的定位提供了理論依據(jù)。另外，管制的過程是一個非常復(fù)雜的過程，涉及管制的主體理論、管制的公共利益理論、管制的利益集團(tuán)理論、非經(jīng)濟(jì)目標(biāo)的政府管制理論、交易成本理論、公共選擇理論、博弈理論等，所有這些理論共同構(gòu)成了對政府管制行為的認(rèn)識理論。通過這些理論可以使我們認(rèn)識到政府在管制的過程中也有可能偏離公共福利價值取向目標(biāo)，導(dǎo)致政府管制失靈。總之，市場失靈是政府管制的必要條件，但不是充分條件，因?yàn)檎苤埔部赡艹霈F(xiàn)失靈。比如政府管制的政策失靈、政策執(zhí)行的失靈、管制目標(biāo)的偏離等。通過對市場失靈理論和政府管制相關(guān)理論的分析，以期尋找政府職能定位以及對政府行為加以改進(jìn)的理論依據(jù)。二、醫(yī)療行業(yè)的市場特點(diǎn)與我國政府管制的特點(diǎn)分析。首先，醫(yī)療行業(yè)的性質(zhì)是公益性的福利事業(yè)，它是社會效益優(yōu)先，專業(yè)化程度較高的壟斷性行業(yè)；醫(yī)療服務(wù)業(yè)是健康產(chǎn)業(yè)，它的這些性質(zhì)和特點(diǎn)決定了醫(yī)療行業(yè)不同于其他一般的行業(yè)。在醫(yī)療市場中，醫(yī)療服務(wù)供給者具有兩權(quán)合一性，醫(yī)療服務(wù)市場需求的價格彈性缺乏，醫(yī)療服務(wù)市場主體多元性、復(fù)雜性等市場和產(chǎn)品特點(diǎn)，反映了醫(yī)療服務(wù)市場不同于一般的產(chǎn)品市場；醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品所具有的無形性、同時并發(fā)性、異質(zhì)性、易逝性，反映了醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品不同于一般的市場產(chǎn)品。同時，對完全競爭假設(shè)條件的偏離使得醫(yī)療市場競爭具有不完全性特點(diǎn)。這些共同構(gòu)成了政府對醫(yī)療價格進(jìn)行管制的邏輯起點(diǎn)。其次，對我國醫(yī)療資源總量存量結(jié)構(gòu)、所有制結(jié)構(gòu)、經(jīng)營分類結(jié)構(gòu)、醫(yī)療資源的消費(fèi)結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)進(jìn)行了梳理。最后對國外政府對醫(yī)藥價格的管制模式及我國政府對藥品價格管制的特點(diǎn)進(jìn)行了認(rèn)識。三、醫(yī)療的價格形式是醫(yī)療費(fèi)用，而影響我國醫(yī)療價格（費(fèi)用）的因素是多方面的。第一，從供需因素分析了對我國醫(yī)療價格帶來的影響。第二，分析了當(dāng)前“以藥養(yǎng)醫(yī)，以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制存在著嚴(yán)重的制度缺陷，是導(dǎo)致醫(yī)療價格貴的主要因素之一。具體表現(xiàn)為：“以藥養(yǎng)醫(yī)，以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制誘導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生開貴重藥，用貴設(shè)備；導(dǎo)致藥廠可以通過對醫(yī)院供藥的控制，采取價格歧視政策，最終使醫(yī)院和醫(yī)生成為藥價虛高的助推器；由于激勵機(jī)制存在問題，醫(yī)生成了高價藥最好的“纖夫”，而開高價藥最終成為了“纖夫的愛”；同時這一制度還派生出劣幣驅(qū)逐良幣機(jī)制，使價廉物美的藥品在市場中難以購買甚至消失，最終導(dǎo)致醫(yī)療價格的上漲。第三，由于不同的支付制度和方式產(chǎn)生的約束和激勵效應(yīng)是不一樣的，所以醫(yī)療費(fèi)用支付制度和方式對醫(yī)療價格會產(chǎn)生直接的影響。第四，當(dāng)前我國醫(yī)院競爭贏利的方式是典型的配售品贏利模式。在這種市場結(jié)構(gòu)下，盡管醫(yī)藥生產(chǎn)領(lǐng)域已經(jīng)形成了競爭，但競爭并沒有讓我們看到藥品價格的下降；醫(yī)藥合業(yè)的體制，使藥品搭上了壟斷的便車，這是藥品價格不降反升的內(nèi)在機(jī)制。第五，我國藥品在醫(yī)療費(fèi)用中占有相當(dāng)大的比重，超過了50％。醫(yī)用藥品政府招標(biāo)采購制度的引人，本來是希望通過引入競爭機(jī)制，規(guī)范醫(yī)用藥品流通秩序。這是因?yàn)檎鳛樯鐣畲蟮囊粋€消費(fèi)機(jī)構(gòu)或群體，可以提高其在市場中的談判地位，它的消費(fèi)量足以對市場價格產(chǎn)生大的影響，可以起到平衡市場藥品價格的作用，但這種平衡作用的發(fā)揮受政府采購的規(guī)模、品種、產(chǎn)品的可替代性等多種復(fù)雜因素的影響。由于政府采購制度在我國還剛剛興起，許多配套措施沒有跟上，所以目前老百姓從政府采購制度中還沒有體會到政府采購的實(shí)惠。第六，影響我國醫(yī)療價格政策形成的利益團(tuán)體變量在不同的政治經(jīng)濟(jì)環(huán)境中，彼此交互運(yùn)作并影響醫(yī)療價格管制政策的形成，最終影響到醫(yī)療價格。從價格定調(diào)及收費(fèi)的管制過程分析，不同的利益主體有不同的表達(dá)形式，他們由于所處的具體情境不同，所持的價值觀不同，對不同形式的利益的要求不同。展現(xiàn)著多元利益的沖突與整合的復(fù)雜局面。在政府、消費(fèi)者、利益集團(tuán)之間形成的均衡，往往是“分散的多數(shù)”（消費(fèi)者）與“集中的少數(shù)”（利益集團(tuán)）在信息不對稱的情況下，由于“分散的多數(shù)”（消費(fèi)者）的表達(dá)能力較弱而使政府更易傾向于代表產(chǎn)業(yè)或行業(yè)的利益。四、對中國醫(yī)療價格政府管制政策法規(guī)的變遷歷程及其成效進(jìn)行了梳理和實(shí)證分析。我國醫(yī)療價格管制政策法規(guī)的變遷分為三個階段：一是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下醫(yī)療價格的政府全過程管理時期；二是向市場經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)變的計(jì)劃與市場相結(jié)合的過渡時期；三是適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制的政府價格管制探索時期。通過分析我們可以看出價格管制政策法規(guī)的變遷總是伴隨著醫(yī)療保障制度的變革而變遷。通過實(shí)證分析使我們了解到，盡管我國政府對醫(yī)療價格管制的相關(guān)政策法規(guī)進(jìn)行了不斷的完善，也采取了積極的干預(yù)政策，如從1996年以來，政府對醫(yī)藥價格進(jìn)行了二十幾次的干預(yù)治理，其結(jié)果卻并不令人滿意，導(dǎo)致社會對衛(wèi)生部門的不滿，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來諸多負(fù)面影響。五、中國醫(yī)療價格政府管制存在的主要問題分析。第一，政府越來越少的衛(wèi)生投入，使得醫(yī)療產(chǎn)業(yè)在投入機(jī)制上出現(xiàn)了明顯的市場化傾向，衛(wèi)生財(cái)政的分權(quán)化又進(jìn)一步促進(jìn)了這種市場化走向。受市場化逐利機(jī)制的影響，最終導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益福利性質(zhì)日益淡化，這不能不說是政府的失職。第二，政府對醫(yī)療流通領(lǐng)域的監(jiān)管不力，醫(yī)療流通秩序的混亂，是導(dǎo)致醫(yī)療價格虛高的主要原因之一。第三，政府對醫(yī)療藥品價格管制的范圍偏小，方式簡單，使得政府對整個藥品價格的控制力度有限，效果不佳。第四，政府在彌補(bǔ)市場失靈過程中，同樣也存在自身失靈的問題，主要表現(xiàn)在政府制定政策、法規(guī)及其執(zhí)行過程中的失靈。第五，醫(yī)藥合業(yè)體制、中央與地方價格管制機(jī)構(gòu)職權(quán)劃分的不合理以及政事不分等給政府管制政策的實(shí)施帶來了體制障礙。這些構(gòu)成了政府在醫(yī)療價格管制過程中存在和遇到的主要問題。六、中國醫(yī)療價格政府管制改革的政策建議。政府不僅要從經(jīng)濟(jì)理性出發(fā)，還要從社會理性出發(fā)，根據(jù)國內(nèi)社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的具體特點(diǎn)，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行制度建設(shè)和安排，合理搭配經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)治理手段，來改變市場績效，提高社會公共福利水平。為此本書建議：1.政府要不斷加大對醫(yī)療行業(yè)的投入比重，切實(shí)發(fā)揮政府在社會醫(yī)療衛(wèi)生籌資中應(yīng)占據(jù)主導(dǎo)地位的職能，降低從投入到產(chǎn)出的市場化傾向，從總量上減少個人對醫(yī)療衛(wèi)生的支出比重，減輕老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。政府可采取逐步到位的形式，但應(yīng)該有計(jì)劃、有步驟地盡早實(shí)施。2.目前我國社會貧富差距較大、發(fā)展很快的情況下，國家應(yīng)以非營利性醫(yī)院建設(shè)為主，防止濫用高端醫(yī)療設(shè)備，控制醫(yī)院規(guī)?？焖贁U(kuò)大，提高醫(yī)院的有效利用率。3.我國政府應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域行業(yè)的管制，而不是相反的放松管制。盡管世界范圍內(nèi)的放松管制運(yùn)動正在興起，但是，世界上大多數(shù)國家的政府對醫(yī)療事業(yè)的管制不僅沒有放松，相反還在不斷加強(qiáng)和完善。我國政府應(yīng)看清形勢，特別是中央政府應(yīng)通過增加項(xiàng)目的調(diào)控范圍、采用科學(xué)的管制方法等加大對醫(yī)療價格的管制力度。4.政府應(yīng)充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)在管理中的技術(shù)優(yōu)勢。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的充分應(yīng)用可以降低管理成本，增加管理的透明度，簡化管理程序，提高管理的針對性等，最終降低交易成本和制度成本，從整體上提高政府對社會管理的理性成分和效率。5.醫(yī)藥分業(yè)的體制改革不能因?yàn)樵圏c(diǎn)的失敗而放棄，而是要認(rèn)清醫(yī)藥分業(yè)應(yīng)該具備的條件，政府要通過創(chuàng)造醫(yī)藥分業(yè)的前提條件，這里最關(guān)鍵的問題是要解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償問題，才能夠使醫(yī)藥分業(yè)的改革取得根本性的突破，改變藥品作為配售品的地位，然后對醫(yī)和藥分開進(jìn)行管制，這樣可以更好地明確目標(biāo)、明確責(zé)任。6.政府只有打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品的處方壟斷權(quán)，才能使整個藥品市場進(jìn)行充分的競爭。這樣政府可借助于市場的力量促使藥品價格大幅下降，而不是簡單地使用行政命令式的最高限價模式。7.醫(yī)保定點(diǎn)藥房從本質(zhì)上來講是醫(yī)院藥房的一個延伸，由于它的政府指定性，使其具有了一定的壟斷勢力，其所出售的藥品價格通常不僅不低于普通藥房，反而還要高于它們。所以本書認(rèn)為，隨著醫(yī)療制度的不斷完善，這一制度應(yīng)該逐步取消。8.我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度無論是在支付方式、支付額度、支付程序等都存在或多或少的問題，必須建立和不斷完善覆蓋全民的公共基本醫(yī)療保障制度?？傊?，醫(yī)療價格只是一種表象，它是各種因素作用的一種結(jié)果。這種表象和結(jié)果映射出政府對醫(yī)療價格的管制不能僅僅停留在“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的層面。對問題的根本解決，還有待于醫(yī)療體制改革的進(jìn)一步深入。管制既是一個政治過程，也是經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)的一個內(nèi)生變量。市場特性、政治的影響、政策的選擇、立法與法律的限制、利益集團(tuán)等構(gòu)成了管制制度均衡的主要變量，根據(jù)變量之間的關(guān)系不同，政府管制的方法亦有差異。這取決于政府管制計(jì)劃的政策選擇因素的強(qiáng)弱、市場特性穩(wěn)定與否。調(diào)整的最終方案是在政府職責(zé)、成本約束、利益集團(tuán)博弈之間尋求平衡的結(jié)果。

　　周學(xué)榮，女，副教授，1970年8月生，湖北武漢市人，中國民進(jìn)人士。湖北大學(xué)行政管理碩士、中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)博士。現(xiàn)任湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院行政管理系副教授，碩士研究生導(dǎo)師。1997年，參與了湖北省教委課題（1997—2001）：“行政管理專業(yè)商務(wù)公關(guān)方向教學(xué)內(nèi)容體系的探索與研究”，2001年榮獲湖北省人民政府一等獎；2001-2003年主持湖北省重點(diǎn)科技研究項(xiàng)目：“高新技術(shù)在中小企業(yè)中的應(yīng)用研究”；2002-2004年參與湖北省教育廳社會科學(xué)重點(diǎn)項(xiàng)目“現(xiàn)代行政程序功能及制度的構(gòu)成研究”，主要參與者。