人為失誤調查：事故征候、事故與復雜系統(tǒng)

1概述001
1.1引言001
1.2瓦盧杰航空公司592號航班墜機事件002
1.3失誤調查004
1.4本書內容概要005
參考文獻007

第1篇失誤與復雜系統(tǒng)
2失誤、復雜系統(tǒng)、事故與調查009
2.1運行人員與復雜系統(tǒng)009
2.2人為失誤012
2.3失誤理論面面觀013
2.4事故征候、事故與調查018
2.5“前期隱患—失誤—事故”023
2.6小結026
參考文獻027

3數(shù)據分析029
3.1引言029
3.2調查方法029
3.3分析數(shù)據質量032
3.4數(shù)據的價值035
3.5失誤的排查036
3.6評估前期隱患與失誤之間的關系038
3.7多個前期隱患040
3.8建議043
3.9小結045
參考文獻046

第2篇前期隱患
4設備048
4.1引言048
4.2視覺信息049
4.3聽覺信息052
4.4動覺報警/觸覺報警055
4.5控制裝置055
4.6小結059
參考文獻061

5運行人員063
5.1引言063
5.2生理因素064
5.3行為前期隱患068
5.4案例研究075
5.5小結077
參考文獻079

6公司082
6.1引言082
6.2公司組織082
6.3監(jiān)督087
6.4正式的監(jiān)督體系089
6.5公司失誤091
6.6案例研究092
6.7小結093
參考文獻094

7監(jiān)管機構096
7.1引言096
7.2監(jiān)管機構的職責097
7.3案例研究100
7.4小結102
參考文獻103

8文化104
8.1引言104
8.2民族文化106
8.3民族文化中存在的前期隱患與運行人員失誤108
8.4組織文化109
8.5組織文化中的前期隱患與運行人員失誤113
8.6小結113
參考文獻114

9運行團隊116
9.1引言116
9.2高效團隊的成功之道117
9.3團隊失誤119
9.4運行團隊失誤120
9.5運行團隊：導致失誤的前期隱患123
9.6案例研究126
9.7小結128
參考文獻129

第3篇數(shù)據來源
10電子數(shù)據133
10.1記錄儀的類型133
10.2系統(tǒng)記錄儀信息136
10.3評估數(shù)據記錄的價值142
10.4小結143
參考文獻143

11約談145
11.1記憶失誤145
11.2被約談者及其顧慮146
11.3被約談人員可以提供的信息148
11.4認知型約談149
11.5怎樣確定約談的時間與地點152
11.6行政方面的考慮153
11.7如何解讀約談信息155
11.8小結156
參考文獻158

12書面文件159
12.1引言159
12.2文件159
12.3信息的價值162
12.4書面文件的變化164
12.5小結165
參考文獻166

第4篇問題
13維護與檢查168
13.1引言168
13.2維護任務169
13.3維護環(huán)境173
13.4案例研究176
13.5小結178
參考文獻179

14情境意識與決策181
14.1引言181
14.2情境評估與情境意識181
14.3情境意識的獲得與失去186
14.4做出決策187
14.5案例研究192
14.6小結194
參考文獻195

15自動化198
15.1引言198
15.2自動化200
15.3自動化的利與弊200
15.4自動化引起的失誤206
15.5案例研究207
15.6小結208
參考文獻209

第5篇案例與思考
16案例研究213
16.1引言213
16.2事故經過213
16.3事故背景213
16.4證據215
16.5失誤218
16.6導致失誤的前期隱患219
16.7前期隱患與失誤224
16.8建議225
16.9小結226
參考文獻227

17最后的思考228
17.1提高調查的熟練程度229
17.2調查的標準229
17.3失誤模型、調查與研究230
17.4結論231
參考文獻231