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內(nèi)容簡介

　　隨著醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展，對護(hù)理文書書寫的質(zhì)量和效率要求也在不斷提高。本書共有九章內(nèi)容，具體包括護(hù)理文書書寫的基本原則及要求，體溫單、醫(yī)囑單、各類護(hù)理評估單、一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、特殊護(hù)理記錄單、病區(qū)交班報告、護(hù)理告知及知情同意書的書寫規(guī)范，內(nèi)容涵蓋了護(hù)理文書書寫的方方面面。本書由海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬中國人民解放軍海軍特色醫(yī)學(xué)中心護(hù)理專家共同編寫，作為一本規(guī)范的護(hù)理文書書寫指導(dǎo)，具有內(nèi)容全面、操作性強(qiáng)、針對性強(qiáng)等優(yōu)勢，能夠幫助醫(yī)護(hù)人員快速掌握書寫技巧，提高工作效率。

作者簡介

　　主編：顧群、羅丹、胡晶顧群，海軍特色醫(yī)學(xué)中心護(hù)理部主任，副主任護(hù)師。研究方向為臨床護(hù)理。參與編寫《現(xiàn)代護(hù)士實用禮儀》一書。2006年獲聯(lián)合國二級榮譽勛章一枚、南京軍區(qū)聯(lián)勤部三等功一次；2012年榮獲上海市第二屆十佳護(hù)士提名獎；2014年帶領(lǐng)護(hù)理部創(chuàng)建“上海市巾幗文明崗”。羅丹，海軍特色醫(yī)學(xué)中心護(hù)理部護(hù)士長，主管護(hù)師，研究生學(xué)歷。研究方向為臨床護(hù)理，參編《海軍部隊實用護(hù)理技術(shù)》一書。2022年獲海軍三等功1次，2024年獲上海市長寧區(qū)“杰出護(hù)理工作者”稱號。擔(dān)任多項護(hù)理學(xué)相關(guān)課題研究負(fù)責(zé)人。胡晶，海軍特色醫(yī)學(xué)中心胸心外科護(hù)士長，副主任護(hù)師。研究方向為臨床護(hù)理。2020年獲“上海市杰出護(hù)理工作者”。第一屆海軍特色醫(yī)學(xué)中心?？谱o(hù)理建設(shè)基金項目主要負(fù)責(zé)人；第二屆海軍特色醫(yī)學(xué)中心護(hù)理科研專項基金項目主要負(fù)責(zé)人。

圖書目錄

第一章護(hù)理文書書寫基本原則及要求…………………………………………………………………1
一、護(hù)理文書書寫基本原則…………………………………………………………………………… 1
二、護(hù)理文書書寫基本要求…………………………………………………………………… 1
第二章體溫單……………………………………………………………………………………………… 3
一、書寫內(nèi)容及要求……………………………………………………………………………… 3
二、具體時間安排及要求………………………………………………………………………………… 4
第三章醫(yī)囑單………………………………………………………………………………………… 6
一、長期醫(yī)囑單書寫內(nèi)容及要求………………………………………………………………………… 6
二、臨時醫(yī)囑單書寫內(nèi)容及要求……………………………………………………………………… 6
三、備用醫(yī)囑書寫要求………………………………………………………………………………… 6
四、重整醫(yī)囑書寫要求…………………………………………………………………………………… 7
五、長期醫(yī)囑單規(guī)范示例……………………………………………………………………………… 7
六、臨時醫(yī)囑單規(guī)范示例……………………………………………………………………………… 8
第四章各類護(hù)理評估單書寫內(nèi)容及要求………………………………………………………………… 9
一、書寫內(nèi)容及要求……………………………………………………………………………………… 9
二、規(guī)范示例……………………………………………………………………………………………… 13
(一)入院評估單………………………………………………………………………………………… 13
(二)壓力性損傷評估單……………………………………………………………………………… 14
(三)壓力性損傷傳報與監(jiān)控記錄單………………………………………………………………… 14
(四)導(dǎo)管評估/監(jiān)控單………………………………………………………………………………15
(五)跌倒/墜床風(fēng)險評估單(Morse量表)…………………………………………………………… 15
(六)疼痛評估量表(數(shù)字評分法/臉譜法)………………………………………………………… 16
(七)社會心理篩查表…………………………………………………………………………… 17
(八)營養(yǎng)風(fēng)險評估(NRS 2002量表)……………………………………………………………… 17
(九)患者轉(zhuǎn)運交接記錄單………………………………………………………………………… 18
(十)內(nèi)科血栓風(fēng)險評估單(Padua評分量表)……………………………………………………… 18
(十一)外科血栓風(fēng)險評估單(Caprini評分量表)…………………………………………… 19
(十二)Glasgow評分量表……………………………………………………………………… 19
(十三)MRC肌力分級量表(6級法)……………………………………………………………… 20
(十四)改良MRC量表……………………………………………………………………………… 20
(十五)Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RASS量表) …………………………………………………… 21
(十六)危重患者早期預(yù)警評分(MEWS量表)……………………………………………………… 21
(十七)自理能力評估表………………………………………………………………………… 22
(十八)手術(shù)風(fēng)險評估表……………………………………………………………………………… 23
(十九)手術(shù)安全核查表……………………………………………………………………………… 24
第五章一般護(hù)理記錄單……………………………………………………………………………… 25
一、書寫內(nèi)容及要求…………………………………………………………………………………… 25
二、各臨床科室書寫示例……………………………………………………………………………… 27
第六章危重護(hù)理記錄單/危重患者護(hù)理計劃單……………………………………………………… 91
一、危重護(hù)理記錄單………………………………………………………………………………… 91
(一)書寫內(nèi)容及要求…………………………………………………………………………… 91
(二)書寫示例………………………………………………………………………………………… 93
二、危重患者護(hù)理計劃單……………………………………………………………………………… 97
(一)書寫內(nèi)容及要求………………………………………………………………………………… 97
(二)書寫示例…………………………………………………………………………………………… 98
第七章特殊護(hù)理記錄單…………………………………………………………………………… 99
一、血液透析治療護(hù)理記錄單………………………………………………………………………… 99
(一)書寫內(nèi)容及要求………………………………………………………………………………… 99
(二)書寫示例………………………………………………………………………………………… 99
二、手術(shù)清點記錄單…………………………………………………………………………………… 100
(一)書寫內(nèi)容及要求……………………………………………………………………………… 100
(二)書寫示例……………………………………………………………………………………… 101
三、護(hù)理會診記錄單………………………………………………………………………………… 102
(一)書寫內(nèi)容及要求…………………………………………………………………………………… 103
(二)書寫示例………………………………………………………………………………………… 103
第八章病區(qū)交班報告………………………………………………………………………………… 104
一、書寫內(nèi)容及要求…………………………………………………………………………………… 104
二、書寫順序…………………………………………………………………………………………… 105
三、書寫示例…………………………………………………………………………………………… 105
第九章護(hù)理告知及知情同意書………………………………………………………………………… 107
一、入院患者告知書…………………………………………………………………………………… 107
二、護(hù)理措施實施風(fēng)險告知書………………………………………………………………………… 109
三、靜脈輸液治療知情同意書…………………………………………………………………… 111
四、健康宣教、指導(dǎo)表………………………………………………………………………… 113
附錄1 ……………………………………………………………………………………………… 115
附錄2 ………………………………………………………………………………………………… 116